개인정보 활용 동의서 민감정보 포함, 칸을 채운 작성 예시와 예문

개인정보 활용 동의서를 한글·워드·PDF 파일로 무료로 받을 수 있어요. 원래 제목은 「개인정보 수집 및 민감 정보 활용 동의서」예요. 한 쪽짜리라 인쇄해서 바로 서명받기 좋아요.

이 서식은 케어·돌봄 서비스를 시작할 때 써요. 이름이나 연락처 같은 개인정보와 건강상태 같은 민감정보를 받고, 제3자 제공 동의도 함께 받아요. 동의를 거부할 권리와 거부할 때의 불이익 안내도 들어 있어요.

아래에서는 칸마다 무엇을 적는지 표로 보여 드려요. 이어서 칸을 채운 작성 예시와 서명란 예문을 차례로 보여 드릴게요. 파일은 한글(HWPX) 12KB, 워드(DOCX) 3632KB, PDF 101KB예요.

이 서식에 들어 있는 칸

서식은 네 덩어리로 나뉘어요. 개인정보 수집·이용, 민감정보 수집·이용, 제3자 제공, 동의 거부 안내 순서예요. 맨 아래에는 날짜와 서명란이 있어요.

1번과 2번은 필수, 3번은 선택이에요. 표마다 「수집 항목」, 「수집·이용 목적」, 「보유·이용 기간」을 나란히 적는 꼴이에요. 아래 표에서 칸마다 무엇을 적는지 한 줄씩 볼 수 있어요.

칸 이름	무엇을 적나요
1. 개인정보 수집·이용 동의 (필수)	기본 개인정보를 받는 표와 동의 체크칸
수집 항목	받는 정보의 종류(성명, 생년월일 등)
수집·이용 목적	그 정보를 어디에 쓰는지
보유·이용 기간	정보를 언제까지 갖고 있는지
2. 민감정보 수집·이용 동의 (필수)	건강상태 같은 민감정보를 따로 받는 표
3. 개인정보 제3자 제공 동의 (선택)	외부에 정보를 넘기는 데 대한 동의
제공받는 자 · 제공 항목 · 제공 목적	누구에게, 무엇을, 왜 넘기는지
4. 동의 거부 권리 및 불이익 안내	거부할 권리와 거부할 때 생기는 일
년 월 일	동의한 날짜
정보주체(이용자) · 생년월일	서비스 이용자 본인의 서명과 생년월일
법정대리인/보호자 · 이용자와의 관계	보호자 서명과 이용자와의 관계

개인정보·민감정보 표 작성 예시

서식에는 기본 문구가 이미 채워져 있어요. 그대로 써도 되고, 우리 기관에 맞게 고쳐도 돼요. 아래는 서식에 들어 있는 예문을 표 모양 그대로 옮긴 거예요.

개인정보 표에는 이용자 정보, 보호자 정보, 결제·정산 정보가 들어가요. 보유 기간은 「계약 종료 후 5년」, 결제 정보는 「관계 법령에서 정한 기간」으로 적혀 있어요. 민감정보는 「계약 종료 후 즉시 파기」로 따로 잡혀 있어요.

실제로 받지 않는 항목은 지우는 게 좋아요. 예를 들어 반려동물 확인이 필요 없는 서비스라면 주거환경 줄을 다듬으면 돼요. 받는 만큼만 적어야 이용자도 안심해요.

수집 항목	수집·이용 목적	보유·이용 기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소	본인 확인, 서비스 접수 및 일정 관리	계약 종료 후 5년
보호자 성명·연락처·관계	비상 연락, 케어 결과 보고	계약 종료 후 5년
결제·정산 정보	이용요금 청구 및 정산	관계 법령에서 정한 기간
건강상태, 병력, 복용 약물, 거동 수준	안전한 케어 제공, 응급상황 대응	계약 종료 후 즉시 파기
주거환경 정보(위험요소·반려동물·감염 우려 등)	안전사고 예방 및 서비스 설계	계약 종료 후 즉시 파기

제3자 제공 동의 예문

3번 표는 선택 동의예요. 케어 인력이나 제휴 파트너가 현장에 나갈 때 이용자 정보를 넘기는 경우에 써요. 서식에는 아래처럼 예문이 들어 있어요.

제공받는 자를 적을 때는 되도록 구체적으로 적어 주세요. 「배정 케어 인력 / 제휴 파트너」라는 기본 문구를 실제 소속명으로 바꿔도 좋아요. 이용자가 누구에게 정보가 가는지 알 수 있어야 해요.

체크칸 문장은 「※ 제3자 제공에 동의합니다. (선택) □ 동의함 □ 동의하지 않음」이에요. 선택 항목이라 동의하지 않아도 필수 서비스와는 따로 봐요.

칸	작성 예시
제공받는 자	배정 케어 인력 / 제휴 파트너
제공 항목	성명·주소·연락처·케어 관련 정보
제공 목적	현장 서비스 수행
보유·이용 기간	수행 종료 시까지

동의 체크칸과 서명란 채우는 예시

체크칸은 세 군데예요. 개인정보, 민감정보, 제3자 제공 문장 끝에 각각 「□ 동의함 □ 동의하지 않음」이 있어요. 이용자가 직접 하나씩 표시하게 해 주세요.

4번 안내 문장은 「정보주체는 위 개인정보와 민감정보의 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다」로 시작해요. 필수 항목을 거부하면 생기는 불이익이 이어서 적혀 있어요. 서명 전에 이 부분을 꼭 읽어 드리면 좋아요.

맨 아래는 날짜와 서명이에요. 이용자 본인이 서명하기 어렵다면 보호자 칸도 채워요. 아래처럼 비워 둔 꼴로 보면 쉬워요.

• 날짜: 20○○년 ○월 ○일
• 정보주체(이용자): ○○○ (서명 또는 인)
• 생년월일: ○○○○.○○.○○
• 법정대리인/보호자: ○○○ (서명 또는 인)
• 이용자와의 관계: ○○(예: 자녀, 배우자)
• 마지막 문장: 본인은 위 내용을 충분히 읽고 이해하였으며, 이에 동의합니다.

자주 묻는 질문

민감정보는 왜 따로 동의를 받나요?

서식 첫 문장에 「개인정보 보호법」 제15조, 제22조, 제23조를 근거로 든다고 적혀 있어요. 그래서 건강상태 같은 민감정보는 일반 개인정보와 나눠서 동의 칸을 따로 둬요. 구체 기준은 개인정보보호위원회 안내를 확인해 주세요.

이용자가 서명하기 어려우면 어떻게 하나요?

서식 아래에 「법정대리인/보호자」 칸과 「이용자와의 관계」 칸이 있어요. 보호자가 서명하고 관계를 적으면 돼요. 미성년자처럼 대리인 동의가 따로 필요하다면 같은 분류의 법정대리인 동의서도 함께 보세요.

한글, 워드, PDF 중 무엇을 받으면 되나요?

칸을 고쳐 쓰려면 한글(12KB)이나 워드(3632KB) 파일이 편해요. 고칠 것 없이 바로 인쇄해 서명받으려면 PDF(101KB)가 좋아요. 세 파일 모두 한 쪽짜리예요.