동의서 양식 진료기록 열람 및 사본발급, 칸마다 채우는 작성 예시

동의서 양식을 한글·워드·PDF 파일로 무료로 받습니다. 진료기록 열람 및 사본발급에 동의할 때 쓰는 한 장짜리 서식이에요. 환자 본인이 직접 쓰거나 법정대리인이 대신 작성합니다.

파일은 세 가지예요. 한글(HWPX) 9KB, 워드(DOCX) 16KB, PDF 38KB이고 쪽 수는 1쪽입니다. 병원에 가기 전에 미리 채워 가면 접수 창구에서 다시 쓰지 않아도 돼요.

아래에서는 칸마다 어떤 말을 넣으면 되는지 예시로 보여 드려요. 환자본인, 신청인, 열람 및 발급범위, 사유 칸을 순서대로 따라 쓰면 한 장이 금방 채워집니다.

한 장짜리 서식, 언제 누가 작성하나요

이 동의서는 병원에 진료기록 열람과 사본 발급을 요청할 때 함께 내는 한 장짜리 서식이에요. 환자 본인이 신청하면 신청인 칸에 자기 이름을 적고 환자와의 관계에 본인이라고 씁니다. 환자가 만 14세 미만이면 법정대리인이 이 동의서를 작성해야 한다는 안내가 서식 아래 비고에 적혀 있어요.

본문에는 본인 또는 법정대리인이 위 신청인 ○○○의 진료기록 열람과 사본 발급에 동의한다는 문장이 들어 있어요. 그 옆에 「의료법」 제21조제2항과 같은 법 시행규칙 제13조의2가 함께 적혀 있습니다. 서식 맨 아래에는 작성 날짜와 서명 자리가 있어요.

제출처는 기록을 보관한 병원이나 의원의 원무과예요. 접수할 때 본인 확인을 하니 신분증을 챙겨 가세요. 가족이 대신 낼 때는 관계를 확인하는 서류를 함께 준비하면 좋아요.

• 환자 본인이 신청하면 신청인에 본인 이름, 관계에 본인
• 만 14세 미만이면 법정대리인이 작성하고 관계를 밝히기
• 날짜는 20○○년 ○월 ○일 꼴로 적고 마지막에 서명이나 인

이 서식에 들어 있는 칸

서식은 환자 정보, 신청인 정보, 범위와 사유, 서명 순서로 위에서 아래로 놓여 있어요. 표에는 서식에 적힌 칸 이름을 그대로 옮겼습니다. 이름을 하나씩 짚으며 채우면 빠뜨리는 칸이 없어요.

환자본인 칸과 신청인 칸은 따로 있어요. 환자와 신청인이 같은 사람이어도 두 칸 모두 적어야 합니다. 열람과 사본발급은 칸이 나뉘어 있으니 필요한 쪽만 쓰거나 둘 다 써도 돼요.

범위 칸에는 기간과 진료과를 같이 적으면 담당자가 기록을 빨리 찾아요. 20○○년 ○월부터 20○○년 ○월까지, ○○과 외래 기록처럼 쓰면 됩니다. 사본발급 칸에는 받을 기록의 이름을 적어 두면 확인이 쉬워요.

서식의 칸	무엇을 적나요
진료기록 열람 및 사본발급 동의서	서식 맨 위 제목, 그대로 둡니다
환자본인	기록의 주인인 환자 정보를 묶는 표제
성 명	환자 이름
연락처	연락받을 전화번호
주민등록번호	환자 주민등록번호
(외국인등록번호)	외국인 환자일 때 적는 번호
주 소	환자 주소
신청인	실제로 신청하는 사람 이름
환자와의 관계	본인, 어머니, 배우자처럼 관계
열람 및 발급범위	어떤 기록을 어디까지 볼지와 받을지
열람하고자하는 내용 및 사유	열람하려는 기록과 이유
사본발급 받고자 하는 내용 및 사유	사본으로 받을 기록과 이유
20 년 월 일	작성 날짜
본인(또는 법정대리인) : (인)	서명이나 도장

환자본인 칸 작성 예시

환자본인 칸은 기록의 주인인 환자 정보를 적는 자리예요. 이름과 연락처, 주민등록번호, 주소를 차례로 채웁니다. 아래 예시는 숫자를 ○으로 비운 꼴이니 실제 서식에서는 본인 정보로 바꿔 쓰세요.

외국인등록번호 칸은 외국인 환자인 경우에만 채워요. 내국인이면 비워 두고 주민등록번호만 적습니다. 주소는 도로명과 동, 호수까지 적으면 본인 확인이 수월해요.

연락처는 전화를 받을 수 있는 번호로 적어요. 서류를 대신 내는 사람의 번호를 함께 적어도 확인이 빨라집니다. 이름은 신분증과 똑같이 적어야 접수에서 문제가 없어요.

• 성 명: ○○○
• 연락처: ○○○-○○○○-○○○○
• 주민등록번호: ○○○○○○-○○○○○○○
• (외국인등록번호): 외국인 환자일 때 ○○○○○○-○○○○○○○
• 주 소: ○○시 ○○구 ○○로 ○○, ○○동 ○○○

신청인과 범위, 사유를 채우는 예시

신청인 칸에는 실제로 병원에 가서 서류를 받는 사람 이름을 적어요. 환자 본인이 가면 환자 이름을 그대로 쓰고 관계에 본인이라고 씁니다. 가족이 대신 가면 이름을 적고 관계에 어머니, 아버지, 배우자처럼 씁니다.

열람 및 발급범위에는 보고 싶은 기록과 받을 사본을 나눠 적어요. 사유는 길게 쓰지 않아도 됩니다. 진료 경과 확인, 보험 청구 준비, 다른 병원 진료에 필요한 자료 요청처럼 한 줄이면 충분해요.

마지막 줄에는 20○○년 ○월 ○일을 적고 본인(또는 법정대리인) 옆에 서명하거나 도장을 찍어요. 날짜와 서명이 빠지면 다시 받아야 하니 제출 전에 한 번 더 확인하세요. 범위와 사유는 같은 말을 되풀이하지 말고 짧게 나눠 적으면 읽기 좋아요.

• 진료 경과와 검사 결과 확인
• 다른 병원으로 옮기며 기록 전달
• 보험 청구에 필요한 사본 발급

자주 묻는 질문

미성년자 숙박 동의서와 같은 서식인가요?

아니요, 이름만 같고 쓰는 곳이 달라요. 이 서식은 병원에 진료기록 열람과 사본 발급을 요청할 때 내는 것이고, 숙박 동의서는 숙박업소에 내는 서류예요. 칸 구성도 서로 다르니 필요한 쪽을 골라 받으세요.

부모님 동의서로 대신 낼 수 있나요?

부모님이 환자를 대신해 신청할 때는 신청인 칸에 부모님 이름과 환자와의 관계를 적어요. 환자가 만 14세 미만이면 법정대리인이 작성해야 한다는 비고를 먼저 확인하세요. 병원마다 확인하는 서류가 다를 수 있으니 원무과에 한 번 물어보면 좋아요.

금융정보제공동의서와 무엇이 다른가요?

금융정보제공동의서는 금융회사에 정보 제공을 허락할 때 쓰는 서식이에요. 이 동의서는 의료기관에 진료기록 열람과 사본 발급을 요청하는 데 씁니다. 제출처와 담기는 내용이 달라서 서로 대신 쓰기 어려워요.