학교폭력 보호자 확인서, 보호자가 적는 칸마다 예시로 익히기

학교폭력 보호자 확인서를 한글·워드·PDF 파일로 무료로 받을 수 있어요. 1쪽 분량이고 파일 크기는 한글 10KB, 워드 15KB, PDF 48KB예요.

학교폭력 사안을 조사할 때 보호자가 자녀의 상태와 관련 정보를 적어 학교에 내는 서식이에요. 교우 관계, 피해 경험, 보호자 조치와 의견을 한 장에 정리해요.

서식에 실제로 있는 칸을 하나씩 짚으면서 어떤 말로 채우면 되는지 예시를 보여 드릴게요. 처음 받은 분도 그대로 따라 적을 수 있게 준비했어요.

서식 한 장에 들어 있는 칸

맨 위에는 사안번호와 학생 인적 사항을 적는 자리가 있어요. 사안번호는 「○○○○학교 제 - 호」 꼴로 비어 있으니 학교에서 안내받은 번호를 그대로 적어요.

성별은 「남 □ 여」로 표시되어 있고, 학년 / 반은 「/」 사이를 나눠 적어요. 그 아래로는 서술형 칸이 이어지는데, 항목마다 괄호 안에 무엇을 적을지 짧은 안내가 붙어 있어요.

맨 위 안내문은 모두 세 문장이에요. 확인서의 목적, 사실에 근거해 적어 달라는 요청, 학교가 공정하게 임하겠다는 약속이 담겨 있어요.

칸	적는 내용
사안번호 : ○○○○학교 제 - 호	학교에서 안내받은 사안번호
학생 성명 · 학년 / 반 · 성별	자녀의 이름, 반, 남 □ 여 표시
사안 인지 경위	언제 어떤 경로로 사안을 알게 되었는지
현재 자녀의 상태 (신체적 · 정신적)	몸과 마음 상태를 관찰한 대로
자녀 관련 정보 · 교우 관계	가까운 친구가 누구인지, 최근 관계는 어떤지
학교폭력 경험 유무 및 내용	확인된 사실과 의심되는 사안까지
자녀 확인 내용	자녀가 보호자에게 전한 사안 내용
현재까지의 보호자 조치	병원 진료, 화해 노력, 자녀와의 대화
사안 해결을 위한 관련 정보 제공	특이점, 성격 등
현재 보호자의 심정	어려운 점 등
본 사안 해결을 위한 보호자 의견, 바라는 점	보호자가 파악한 자녀의 요구 사항
작성일 20 년 월 일 · 작성자 (인)	작성한 날짜와 이름, 서명

사안 인지 경위와 자녀 상태 작성 예시

사안 인지 경위는 날짜와 경로만 있으면 충분해요. 「20○○년 ○월 ○일 담임 선생님 전화로 알게 되었다」처럼 한두 문장으로 적어요. 들은 내용과 확인한 내용이 다르면 나눠서 적어요.

현재 자녀의 상태는 신체적 항목과 정신적 항목으로 나눠 적어요. 「팔에 멍이 남아 병원 진료를 받았다」, 「등교를 힘들어하고 잠을 설치는 날이 있다」처럼 관찰한 사실을 적어요.

추측한 표현보다 확인한 사실을 먼저 적는 편이 읽는 사람에게 분명하게 전달돼요. 기억이 흐린 부분은 날짜를 비워 두고 학교에 다시 확인해요.

• 사안 인지 경위: 20○○년 ○월 ○일 담임 선생님 전화로 알게 되었다
• 신체적: ○○부위에 멍이 있어 ○○병원 진료를 받았다
• 정신적: 등교를 힘들어하고 잠을 설치는 날이 있다
• 자녀 확인 내용: 자녀가 보호자에게 전한 사안 내용을 그대로 정리

교우 관계와 피해 경험 칸 작성 예시

교우 관계 칸에는 가까운 친구가 누구인지, 최근 관계가 어떤지 적어요. 이름을 모두 나열하기보다 관계의 흐름을 한두 문장으로 정리하면 좋아요. 괄호 안내에 있는 두 가지를 모두 채우면 빠지는 칸이 없어요.

학교폭력 경험 유무 및 내용 칸은 확인된 사실과 의심되는 사안을 나눠 적어요. 괄호 안내에도 두 가지를 함께 적으라고 되어 있어요.

자녀 확인 내용은 자녀가 보호자에게 전한 말을 중심으로 적어요. 들은 그대로 두고 보호자의 해석은 다른 칸에 따로 적어요.

• 교우 관계: 같은 반 친구 ○○○와 최근까지 가깝게 지냈고, 지난달부터 ○○○와 어색해졌다
• 경험 유무: 확인된 사실은 ○○, 의심되는 부분은 ○○
• 자녀 확인 내용: 「○○가 반에서 그런 말을 했다」고 자녀가 전했다
• 관련 정보: 평소 조용한 성격이고 낯선 사람에게 먼저 말을 걸지 않는다

보호자 조치와 의견 칸 예시

현재까지의 보호자 조치에는 병원 진료, 화해 노력, 자녀와의 대화를 시간 순서로 적어요. 「○월 ○일 병원 진료, ○월 ○일 자녀와 대화」처럼 짧게 끊어 써도 괜찮아요.

현재 보호자의 심정에는 어려운 점을 솔직하게 적어요. 감정을 길게 쓰기보다 상황과 함께 한두 문장으로 정리해요. 잠을 못 자는 날이 있다면 그 사실도 함께 적어요.

보호자 의견, 바라는 점에는 자녀가 무엇을 원하는지 적어요. 「자녀가 ○○을 바란다」처럼 자녀의 요구를 중심에 두면 전달이 쉬워요.

• 보호자 조치: ○월 ○일 병원 진료, ○월 ○일 담임 선생님과 상담, 자녀와 매일 대화
• 심정: 자녀가 학교에 가는 것을 힘들어해 안타깝고, 어떤 이야기를 먼저 정리해야 할지 어렵다
• 의견, 바라는 점: 자녀가 안심하고 등교할 수 있도록 ○○을 바란다

작성 뒤 제출 전에 확인할 것

작성일은 「20 년 월 일」 자리에 연도와 날짜를 채우고, 작성자 옆 (인) 자리에 이름을 쓰고 서명해요. 서식은 1쪽이라 앞뒤 확인이 금방 끝나요.

한글 파일은 글자 칸이 밀리지 않는지, 워드 파일은 줄 간격이 깨지지 않는지 확인해요. PDF로 바꿔 두면 학교에서 열어 볼 때 모양이 같아요.

학교에 내기 전에 사안번호와 학생 인적 사항이 맞는지 한 번 더 봐요. 빠진 칸이 있으면 해당 항목에 「해당 없음」이라고 적어 두면 빈칸으로 남지 않아요.

• 쪽 수 1쪽, 파일은 한글·워드·PDF 중 편한 형식
• 사안번호 · 학생 성명 · 학년 / 반 · 성별 확인
• 작성일과 작성자 서명 확인

자주 묻는 질문

학폭보호자확인서는 어디에 내나요?

사안을 조사하는 학교에 제출해요. 담임 선생님이나 학교폭력 담당 부서에서 안내한 경로로 내면 되고, 제출 시점과 방법은 학교 안내를 따라요.

자녀가 이야기를 꺼리면 어떻게 적나요?

자녀 확인 내용 칸에는 자녀가 전한 만큼만 적고, 말하지 않은 부분은 현재 자녀의 상태 칸에 관찰한 모습으로 적어요. 의심되는 사안은 학교폭력 경험 유무 및 내용 칸에 함께 적도록 서식이 안내하고 있어요.

제출한 뒤에 내용을 고칠 수 있나요?

고칠 부분이 생기면 학교 담당자에게 먼저 알리고 다시 작성한 확인서를 내는 방법을 안내받아요. 제출한 자료를 임의로 바꾸기보다 담당자와 상의하는 편이 안전해요.